インフルエンザ予防接種予診票

65歳未満の方のインフルエンザ予防接種予診票です。 (65歳以上の方は用紙が異なるためご利用になれません。)

来院前にご記入頂けます。ご利用下さい。

インフルエンザ予防接種予診票